CONTACT

無料メール相談・WEB予約

TOP > 無料メール相談・WEB予約

無料メール相談・WEB予約の流れ

お問い合わせ

STEP.01

お問い合わせ

ご質問やご相談、お悩みなど下記のフォームにご記入下さい。メール相談は無料です。

内容の確認

STEP.02

内容の確認

記入事項に間違いがないかご確認の上、送信ボタンをクリックして下さい。

お問い合わせ

STEP.03

日本語担当よりご連絡

早急なご回答に務めておりますが、お時間がかかる場合があります。2日たってもご回答がない場合には、迷惑メールに入っていることもありますので、再度お問い合わせ下さい。

無料メール相談・WEB予約フォーム

FORM

注意事項

  • メールアドレスは正しくご記入ください。
  • 半角カナ入力は文字化けの原因となりますのでご注意ください。
  • 送信して頂いた内容につきましての秘密は厳守いたします。
  • 万が一3日以上弊社からの連絡がない場合、メールが届いていない可能性があります。大変お手数ですが再度フォームよりお問い合わせください。
  1. STEP.01

    入力

  2. STEP.02

    確認

  3. STEP.03

    送信

お問い合わせ内容

必須

氏名

必須

フリガナ(ローマ字)

必須

ご連絡先電話番号

必須

メールアドレス

必須

生年月日

必須

年

月

日

性別

必須

郵便番号

必須

お住まいの地域

必須

ご希望診療内容

ご相談内容

当院への来院

必須

WEB予約の方は以下もご入力ください

ご希望診療日

※ハワイ時間でご入力ください

第一希望

第二希望

第三希望

プライバシーポリシーについて

個人情報の収集について
お客様に安心してご利用いただくために、プライバシー情報の保護に最大限の注意を払っております。当サイトをご利用いただく際にはこのプライバシー・ポリシーを十分にご理解いただき、同意をいただける場合に限って個人情報をご提供下さいますようお願い申し上げます。
お客様にご記入いただいた情報は、情報提供、ご相談への対応およびその確認などに利用させていただき、これらの目的の為にご相談内容の記録を残すことがあります。個人情報取り扱いに関する留意事項を徹底厳守するよう指導し、正当な理由がある場合を除き、当社以外の第三者に個人情報を開示・提供は致しません。お客様にご記入いただいた情報は、情報提供、ご相談への対応およびその確認などに利用させていただき、これらの目的の為にご相談内容の記録を残すことがあります。個人情報取り扱いに関する留意事項を徹底厳守するよう指導し、正当な理由がある場合を除き、当社以外の第三者に個人情報を開示・提供は致しません。お客様にご記入いただいた情報は、情報提供、ご相談への対応およびその確認などに利用させていただき、これらの目的の為にご相談内容の記録を残すことがあります。個人情報取り扱いに関する留意事項を徹底厳守するよう指導し、正当な理由がある場合を除き、当社以外の第三者に個人情報を開示・提供は致しません。

必須項目にご記入の上、
次のページヘお進みください。

残りの必須入力項目 /

お電話でのお問い合わせはこちら

下記の日本語直通ラインにお気軽にお問い合わせ下さい。
日本から国際電話でかける場合は、国際電話識別番号「010」+アメリカの国番号「1」+日本語直通ライン(808)585--2833

日本人スタッフが対応いたします

(808)585-2833ハワイ時間 9:00-17:00/土日祝休